Il mondo della salute pubblica è costantemente al centro di dibattiti e iniziative volte a migliorare la trasparenza, l'etica e l'efficacia delle cure. Questo articolo esplora alcune di queste battaglie, spaziando dalla trasparenza dei pagamenti ai medici all'eccesso di diagnosi, fino alle strategie di marketing aggressive rivolte ai giovani.
Dollars for Docs: Trasparenza nei Pagamenti ai Medici
L’agenzia di stampa americana indipendente ProPublica ha realizzato un motore di ricerca chiamato Dollars for Docs che permette al cittadino di sapere se il suo medico è stato pagato dall’industria, quanto, quando e perché. Si tratta di un importante strumento di trasparenza (e non di condanna), da non prendersi come una “blacklist”. Il sito ricorda che il conflitto di interessi è una condizione e non uno stigma, e invita a fare un uso attento ed equilibrato del motore di ricerca, evitando una “ricerca della pecora nera”.
La creazione di questo motore di ricerca è stata resa possibile dal fatto che, dopo aver tenuto per anni segreti i pagamenti legati alla promozione dei loro farmaci, 15 compagnie hanno cominciato a rendere pubblici questi dati, alcune per timore di iniziative legali e delle relative multe, altre in previsione dell’entrata in vigore del Sunshine Act che da quest’anno rende obbligatorio rendere pubblici i dati. Il motore di ricerca usa un database che al momento contiene 2 milioni di pagamenti dell’industria ai medici, a partire dal 2009.
"Acque della Salute": Quando la Pubblicità Inganna
Ricorderete sicuramente la nostra protesta nei confronti della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) per la storiaccia della pubblicità alle “acque della salute” (Uliveto e Rocchetta), corredata da estrazione di crociere premio. Il presidente della FIMMG, Giacomo Milillo, su sollecitazione del presidente della FNOMCEO, Amedeo Bianco, aveva dovuto cancellare il premio per i medici abbinato alla pubblicità da esporre in sala d’aspetto, ma non aveva voluto rinunciare alla pubblicità stessa, nonostante le nostre argomentazioni e la nostra denuncia all’Antitrust.
Un mezzo passo indietro la società Cogedi, che possiede i marchi Uliveto e Rocchetta, lo aveva dovuto fare già a marzo, su denuncia di Altroconsumo all’Antitrust, eliminando dalla pubblicità le affermazioni secondo cui le “acque della salute” contribuirebbero a prevenire calcolosi e osteoporosi. Ora però è il giurì per la pubblicità ad intervenire e a proibire di diffondere qualsiasi pubblicità che contenga la scritta “acque della salute”.
In seguito ad una segnalazione inviata da Il Fatto Alimentare, infatti, il Comitato di controllo del Giurì dell’Istituto di autodisciplina pubblicitaria ha ingiunto alla Cogedi di interrompere le campagne in corso. La sentenza afferma che il messaggio è ingannevole perché attribuisce in modo del tutto improprio alle suddette acque “proprietà nella prevenzione e nella cura di malattie”. Secondo il giurì, anche il riferimento alla FIMMG risulta arbitrario perché si tratta di un’associazione di natura sindacale che “attribuisce alle promesse pubblicitarie il vaglio di un riscontro scientifico inducendo il pubblico a fare affidamento su qualità curative dei prodotti che essi non possiedono”.
"Troppa Medicina": Eccesso di Diagnosi e Trattamento
Un editoriale del BMJ lancia una campagna dal titolo ”Troppa medicina”, questa volta senza punti di domanda, presenti invece in una serie di articoli sul tema pubblicati nel 2002. Secondo gli autori, la principale preoccupazione oggigiorno non è la mancata diagnosi, ma l’eccesso di diagnosi e, di conseguenza, di trattamento, con le logiche conseguenze: danni alla salute e sperpero di risorse.
Un paio di esempi: l’eccesso di diagnosi e trattamento per cancro della mammella, e il potenziale aumento di diagnosi e trattamento che seguirà la pubblicazione del DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) prevista tra un paio di mesi. Vi sono dati che mostrano l’eccesso di diagnosi per carcinoma di prostate e tiroide, asma, malattie renali croniche e ADHD, tanto da far pensare che si tratti della norma, più che di un’eccezione.
La campagna del BMJ ha già molti alleati. Il BMJ organizzerà una conferenza a settembre 2013 ad Hanover, New Hampshire, per lanciare la campagna, con la collaborazione del Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, della Bond University australiana e di Consumer Reports (www.consumerreports.org/health/home.htm), un’associazione non profit di New York impegnata nell’informare i consumatori.
Vi sarà poi un numero tematico della rivista all’inizio del 2014, con i migliori articoli della conferenza.
Il Caso Denosumab: Quando l'Informazione è Distorta
Ricordate la polemica con Il Salvagente? L’8 dicembre 2011, il settimanale aveva pubblicato un articolo molto lusinghiero sull’impiego del denosumab nella terapia dell’osteoporosi, presentandolo come un farmaco innovativo e “intelligente”, con tanto di intervista alla professoressa Brandi, endocrinologa dell’Università di Firenze, che dichiarava: “È una delle più importanti scoperte degli ultimi anni nel campo dell’osteoporosi perché il meccanismo d’azione assicura un’efficacia superiore rispetto ai trattamenti tradizionali.”
L’11 dicembre, un membro del nostro gruppo, a quell’epoca abbonato al Salvagente, inviò una prima lettera al direttore della rivista, nella quale, citando diverse autorevoli riviste scientifiche, tra cui Prescrire, contestava i dati pubblicati e lamentava il fatto che non fossero segnalati i possibili gravi effetti collaterali del farmaco che alla fine rendevano sfavorevole il rapporto beneficio/rischio. La lettera non fu pubblicata, anzi il 26 gennaio 2012 sul n. 4/2012 de Il Salvagente apparve un secondo benevolo articolo sul denosumab.
A quel punto, scrivemmo una lettera al Salvagente a nome del gruppo NoGraziePagoIo, ribadendo che nella terapia dell’osteoporosi il denosumab non si era dimostrato superiore ai bisfosfonati, aveva numerosi effetti collaterali anche gravi, ed era anche molto più costoso. Speravamo che la rivista intendesse fornire un’informazione corretta e imparziale ai suoi lettori, vista la sua dichiarata missione a tutela dei consumatori.
Invece il direttore del Salvagente rifiutò di pubblicare la nostra lettera adducendo motivazioni poco chiare o meglio poco credibili: “Capisco tutti i vostri dubbi, tant’è che ho dato spazio all’approfondimento per cercare di chiarirli qualche numero fa. Purtroppo temo di non averla accontentata ma le assicuro che abbiamo provato in tutti i modi a trovare una voce altrettanto autorevole di quella della dottoressa Brandi per un contraddittorio, ma senza alcun esito.”
A distanza di un anno, il Salvagente del 14/2/2013 ha ripreso un articolo apparso sul numero di febbraio 2013 della rivista Prescrire, nel quale sono riportati oltre 80 farmaci da non prescrivere, in quanto gravati da effetti collaterali pericolosi oppure perché superati da altre molecole più efficaci e meno dannose. Tra i farmaci da non prescrivere, la rivista francese include il denosumab.
Che fa il Salvagente? Riporta solo una selezione di 10 farmaci da non prescrivere e omette, guarda caso, il denosumab. Viene citato, tra i farmaci per l’osteoporosi da evitare, solo il ranelato di stronzio. Nessun cenno al denosumab. Due settimane dopo, il 28 febbraio 2013, il Salvagente pubblica un secondo elenco di farmaci da evitare e anche stavolta non include il denosumab, mentre cita ancora il ranelato di stronzio.
Decidiamo di scrivere un’altra lettera di protesta al Salvagente segnalando e chiedendo conto di questa strana benevolenza nei confronti del denosumab. Stavolta il direttore del settimanale capisce che non gli conviene continuare con la censura e, per evitare ulteriori sospetti, il 7 marzo 2013 pubblica la nostra lettera, titolando “Anche il denosumab bocciato da Prescrire”.
Non ci sfugge tuttavia che il suo commento finale è ancora reticente e fuorviante: “Ora prendiamo atto che Prescrire è giunto alle stesse vostre conclusioni, in considerazione di effetti collaterali molto gravi (dolori dorsali e muscolari e immunodepressione di alcuni anticorpi monoclonali)”. I lettori ancora una volta non vengono correttamente informati. Il denosumab riduce le difese immunitarie e ciò potrebbe implicare non solo un aumento delle infezioni opportunistiche, ma anche una minore sorveglianza immunologica sulle neoplasie. Tra i più comuni effetti collaterali sono segnalati: infezioni delle vie urinarie e delle vie aeree superiori, lombosciatalgie e cataratta.
La saga si è (per il momento) chiusa con il numero del 21 marzo 2013 del Salvagente. Avevamo segnalato pochi giorni prima al direttore l’uscita di una nota dell’AIFA che metteva in guardia contro l’aumentato rischio di fratture femorali atipiche.
Nel rispondere a un altro lettore che contestava la raccomandazione di usare l’ibuprofen al posto del nimesulide, alla fine il direttore aggiunge: “A tale proposito, il gruppo di dottori che ci aveva scritto in relazione al denosumab ci ha aggiornato su una nota importante dell’Aifa che ora avverte sul rischio di fratture femorali atipiche. Una seconda bocciatura, insomma, dopo quella di “Prescrire”.” Peccato che tutte queste correzioni appaiano sempre dopo molto tempo rispetto all’errore iniziale, e in generale senza essere messe in grande evidenza.
Sigarette: Confezioni Generiche e Tempi di Vendita
Dopo che in Australia è stata approvata, il 1 dicembre 2012, la legge che impone una confezione generica, senza marchi e uguale per tutti i pacchetti di sigarette, è sorto un dibattito sull’allungamento dei tempi di lavoro dei tabaccai, che, non potendo visualizzare il marchio, ci metterebbero più tempo a servire il cliente.
Studi finanziati dall’industria del tabacco mostrano, ovviamente, che ci impiegherebbero 15-45 secondi in più a cliente, con un 5-25% di errore per la marca e un aumento del costo del lavoro di circa 43 milioni di euro l’anno. Al contrario, una ricerca indipendente che ha simulato 5200 acquisti di sigarette suggerisce che la confezione generica potrebbe accelerare le operazioni con un guadagno di circa 3 secondi a cliente e una riduzione degli errori di marca di circa l’1% e relative riduzione dei costi.
Gli autori di una lettera al BMJ riferiscono di aver misurato, tra ottobre 2012 e gennaio 2013, i tempi di 100 acquisti di 17 diverse marche di sigarette, randomizzandone l’ordine, in supermercati, rivendite di giornali, stazioni di servizio e tabaccai di 16 quartieri di Perth, Australia. Usando cronometri nascosti, hanno appurato che dopo il 1 dicembre 2012 vi sono state più diminuzioni che aumenti del tempo di consegna (da 8.94 a 7.39 secondi in media; P<0.05) con una riduzione degli errori dal 3% al 2% (P non significativa).
Sicuramente non vi sono i danni pronosticati dall’industria. Gli autori della lettera chiedono ai rivenditori di tabacco di appoggiare una legge simile a quella australiana anche in Gran Bretagna. Big Tobacco non farà i salti di gioia al leggere i risultati di questa ricerca. Probabilmente, anzi, sta già pensando alle contromisure.
Tabella Comparativa: Effetto delle Confezioni Generiche sulle Vendite di Sigarette
| Fonte | Variazione Tempo di Vendita | Variazione Errori di Marca | Costo del Lavoro |
|---|---|---|---|
| Studi finanziati dall'industria del tabacco | +15-45 secondi | +5-25% | +43 milioni di euro |
| Ricerca indipendente | -3 secondi | -1% | Riduzione costi |
| Studio BMJ | -1.55 secondi | -1% | N/A |
Fumo Passivo e Parti Pretermine: L'Impatto delle Leggi Restrittive
È successo in Belgio. Il governo ha progressivamente adottato negli ultimi anni leggi sempre più restrittive sul fumare in pubblico (tre fasi: restrizioni in luoghi pubblici e ambienti di lavoro da gennaio 2006, nei ristoranti da gennaio 2007, e nei bar da gennaio 2010), allo scopo evidente di ridurre il numero di persone e la quantità di esposizione al fumo passivo, oltre al numero di fumatori.
Gli autori della ricerca hanno messo in relazione la messa in atto di queste leggi con l’incidenza dei parti pretermine da gennaio 2002 a dicembre 2011, periodo nel quale sono stati registrati oltre 600.000 parti, circa 450,000 dei quali spontanei. Le nascite di neonati con meno di 37 settimane di gestazione sono diminuite di circa il 3% dopo ogni nuova legge, mentre non è stata osservata nessuna diminuzione negli anni precedenti. La diminuzione non si spiega con altri fattori presi in considerazione nell’analisi statistica (sesso del neonato, età materna, parità, condizioni socioeconomiche, paese d’origine, livello di urbanizzazione, periodo dell’anno, giorno della settimana, giornate festive, epidemie di influenza, temperatura e inquinamento atmosferico).
Marketing Alcolico e Giovani: Un Pericolo Sottovalutato
Come il marketing degli alcolici ci manipola (e perché funziona)
Un editoriale del BMJ denuncia con forza la mancanza di regole e la troppa libertà concessa all’industria per quanto riguarda il marketing delle bevande alcoliche rivolto ai bambini e ai giovani. Un’analisicondotta dalla Rand Corporation per la Commissione Europea mostra che in Gran Bretagna le regole sono così lasse che i teenagers sono più esposti degli adulti a questa pubblicità.
Per esempio, i ragazzi tra 10 e 15 anni vedono il 10% in più di pubblicità in TV rispetto ai loro genitori; e nel caso delle bibite alcoliche, come Smirnoff Ice e Bacardi freezer, il 50% in più. Inoltre, con l’avanzare del marketing via internet e social networks, le cose stanno probabilmente peggiorando, anche se è molto difficile quantificare.
Non c’è dubbio che ciò causi dei danni: 13 revisioni sistematiche mostrano chiaramente che all’aumento della pubblicità corrisponde un aumento dell’uso, con le ben note conseguenze sulla salute. La risposta di Big Alcohol a questi studi consiste nel reiterare i suoi codici volontari; esattamente come fanno anche Big Pharma, Big Food e Big Drink. Per esempio, si impegnano a fare pubblicità solo sui media che hanno un minimo del 70-75% di pubblico adulto. Come è ormai dimostrato, questi codici volontari non funzionano.
Si sa, inoltre, dalla pubblicazione di posta elettronica riservata, che l’industria punta coscientemente al mercato dei giovani. Infine, dato che il marketing via internet e social networks è difficilmente monitorabile, qualsiasi impegno volontario in questo settore non è verificabile. Se si vogliono porre dei limiti al marketing, la strada deve essere diversa, forse addirittura un divieto totale di pubblicità, come avviene in molti paesi per le sigarette.
Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici
Su proposta del Ministro della pubblica amministrazione e semplificazione, il Consiglio dei Ministri ha approvato, salvo intese, un regolamento contenente il Codice di comportamento dei dipendenti pubblici. Il codice, emanato in attuazione della legge anti-corruzione (legge n. 190 del 2012), in linea con le raccomandazioni OCSE in materia di integrità ed etica pubblica, indica i doveri di comportamento dei dipendenti delle PA e prevede che la loro violazione è fonte di responsabilità disciplinare.
- il divieto per il dipendente di chiedere regali, compensi o altre utilità, nonché il divieto di accettare regali, compensi o altre utilità, salvo quelli d’uso di modico valore (non superiore a 150 euro) anche sotto forma di sconto.
Le "Porte Girevoli" nella Sanità
Con questo termine (in inglese revolving doors) si intende il passaggio di alti dirigenti, della sanità nel nostro caso, ma non solo, dal settore pubblico a quello private e/o viceversa, comprese entrate e uscite multiple. Si tratta di comportamenti disdicevoli perché ovviamente questi dirigenti possono usare informazioni a loro disposizione in un settore (di solito quello pubblico) per favorire l’altro settore (di solito quello privato), e molto spesso per favorire se stessi in termini di carriera e relativi emolumenti.
Sono note le porte girevoli di famosi politici, dal britannico Blair al tedesco Schmidt, ma vi sono esempi noti anche nel settore sanitario.