Voltaren è un farmaco con azione antidolorifica e antiinfiammatoria il cui principio attivo è il diclofenac sodico, un composto appartenente alla classe dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
Il diclofenac sodico è una molecola non steroidea con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche ed antipiretiche. Il suo meccanismo d’azione è l’inibizione della biosintesi delle prostaglandine.
Meccanismo d'Azione del Diclofenac Sodico
Le prostaglandine sono dei derivati dell’acido arachidonico e rivestono un ruolo biologico fondamentale come mediatori dei processi derivanti dalle infiammazioni e quindi giocano un ruolo importante nello scatenare infiammazione, dolore e febbre. Questa viene a sua volta convertita in PGH2 che è il precursore del trombossano (che provoca aggregazione delle piastrine e vasocostrizione), della prostaciclina (o PGI2, che ha effetti contrari all’azione del trombossano e quindi inibisce l’aggregazione delle piastrine e funge da vasodilatatore), e delle prostaglandine PGD2, PGE2 e PGF2 (che esercitano diversi effetti sul tono e la permeabilità vasale).
PGE2 e PGI2 sono le principali prostaglandine associate all’infiammazione e aumentano la formazione dell’edema e l’infiltrazione dei leucociti mediante l’incremento del flusso sanguigno e della permeabilità vascolare nella regione infiammata. Le prostaglandine esercitano i loro effetti localmente e vengono poi degradate attraverso l’azione di alcuni enzimi o decadono in modo spontaneo.
Nelle malattie reumatiche, le proprietà antinfiammatorie e analgesiche del diclofenac portano ad un pronunciato miglioramento dei segni e dei sintomi, come il dolore a riposo, il dolore che si prova compiendo dei movimenti, la rigidità mattutina, il gonfiore delle articolazioni così come ad un miglioramento della funzione motoria.
In condizioni infiammatorie dopo un trauma o un intervento chirurgico, Voltaren risolve rapidamente sia il dolore spontaneo sia il dolore al movimento, riduce il gonfiore causato dal processo infiammatorio e l’edema da ferita. Nel corso degli studi clinici, Voltaren ha anche mostrato un marcato effetto analgesico nel dolore moderato o severo di origine non reumatica.
Indicazioni Terapeutiche
Voltaren è prescritto per il trattamento di:
- Affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismo extra-articolare.
- Trattamento sintomatico della dismenorrea primaria.
- Trattamento sintomatico degli episodi dolorosi acuti in corso di affezioni infiammatorie dell'apparato muscolo-scheletrico e di spasmi della muscolatura liscia (Voltaren fiale).
Il Diclofenac sodico ha proprietà analgesiche ( allevia il dolore di media e forte entità ), antipiretiche ed antinfiammatorie.
Efficacia Comparativa
La potenza analgesica di una dose giornaliera di Voltaren da 75 a 150 mg è pari a quella esercitata da Indometacina ( 75-150 mg ), Acido Acetilsalicilico ( 3-5 g). Le proprietà antiflogistiche e antinfiammatorie del Diclofenac sale sodico sono almeno pari all'Indometacina nel migliorare i parametri di efficacia clinica in corso di artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismo extrarticolare, stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica e post-traumatica, a dosi da 75 a 150 mg/die.
Farmacocinetica
Il meccanismo d'azione si esplica, in parte, nell'inibizione competitiva e irreversibile della biosintesi delle prostaglandine, e, in parte, nell'inibizione degli enzimi lisosomiali. Il farmaco viene metabolizzato a livello epatico dove il 40% di esso viene biotrasformato al primo passaggio. L’eliminazione: 2/3 renale, 1/3 biliare ( metaboliti glicuronoconiugati ).
Dopo circa 20 minuti dall'iniezione intramuscolare di 75 mg di Diclofenac sodico, si ottiene il principale picco di concentrazione plasmatica che è 2,5 µg/ml ( 8 µmoli/l ). La concentrazione plasmatica è dose dipendente. L'area sotto la curva ( AUC ), determinata dopo iniezione intramuscolare, è circa due volte più estesa rispetto ad una stessa dose somministrata per via orale o rettale, in quanto, quando somministrata per queste ultime vie, subisce l'effetto di primo passaggio. Non vi sono fenomeni di accumulo se si osservano gli intervalli raccomandati tra una dose e l'altra.
Tuttavia, dopo solo 4 o 6 ore le concentrazioni del principio attivo sono già più alte nei fluidi sinoviali che nel plasma e rimangono più alte fino a 12 ore. La biotrasformazione del Diclofenac sodico coinvolge parzialmente il meccanismo di glicuronazione della molecola come tale, ma principalmente si ha un'idrossilazione singola o multipla seguita dalla glicuronazione. Non vi sono differenze rilevanti nell'assorbimento, metabolismo, escrezione del farmaco età-dipendenti.
Con valori di clearance della creatinina < 10 ml/minuto, i livelli plasmatici teorici allo steady-state dei metaboliti sono circa 4 volte più alti rispetto ai soggetti normali. Tuttavia, i metaboliti sono eliminati attraverso la bile. In caso di insufficienza epatica ( epatiti croniche, cirrosi non scompensate ), la cinetica ed il metabolismo del Diclofenac sono gli stessi dei pazienti senza disturbi epatici.
Dosaggio e Modalità d'Uso
Come regola il dosaggio iniziale giornaliero di Voltaren è di 100-150 mg. In casi più lievi, nonchè nelle terapie a lungo termine, di solito sono sufficienti 75-100 mg al giorno. Per eliminare il dolore notturno e la rigidità mattutina, il trattamento con compresse durante il giorno può essere integrato dalla somministrazione di una supposta al momento di coricarsi ( fino a un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg ). Il dosaggio giornaliero andrà suddiviso in 2-3 somministrazioni.
Le compresse da 50 mg vanno deglutite intere con un po’ di liquido, preferibilmente prima dei pasti. Eccezionalmente, in casi gravi ( coliche ), si possono somministrare due iniezioni al giorno ( una in ciascuna natica ), separate da un intervallo di alcune ore. Alternativamente è possibile combinare una fiala con altre forme di Voltaren, fino ad un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg.
L'uso del prodotto va limitato agli adulti. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
Nella dismenorrea primaria il dosaggio giornaliero è di 50-150 mg e va adattato al singolo individuo. La dose inziale dovrebbe essere di 50-100 mg che, se necessario, deve essere aumentata nel corso dei successivi cicli mestruali, fino a un massimo di 150 mg al giorno.
Anziani (65 anni o più): In generale, non è richiesto un aggiustamento della dose iniziale per i pazienti anziani.
Compromissione renale: Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR < 30 mL/min/1,73m2). Non sono stati eseguiti studi specifici in pazienti con compromissione renale, quindi non può essere definito uno specifico aggiustamento della dose.
Compromissione epatica: Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica. Non sono stati eseguiti studi specifici in pazienti con compromissione epatica, quindi non può essere definito uno specifico aggiustamento della dose.
Le compresse vanno deglutite intere con un po’ di liquido, e non devono essere frantumate o masticate.
Controindicazioni
Il prodotto non deve essere usato in caso di:
- Ulcera gastrica o duodenale
- Gravi turbe gastroenteriche
- Insufficienza renale e/o epatica grave
- Terapia diuretica intensiva
- Soggetti con emorragie in atto e diatesi emorragica
- Alterazioni dell'emopoiesi
- Trattamento concomitante con anticoagulanti
- Ipersensibilità verso i componenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico
- Soggetti nei quali si sono verificati, dopo assunzione di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) o di altri farmaci inibitori della prostaglandine sintetasi, accessi asmatici, orticaria, riniti acute.
Le supposte non devono essere somministrate a pazienti con disturbi emorroidari o che siano stati recentemente affetti da proctite.
Il medicinale non è adatto ai bambini sotto i 14 anni.
Avvertenze Speciali
Come tutti i FANS anche Voltaren può provocare sanguinamento del tratto gastrointestinale, ulcerazioni e perforazioni. I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali.
Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come Warfarin, inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina o agenti antiaggreganti come l'Aspirina.
Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale nei pazienti che assumono Voltaren il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate. Occorre cautela nei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca poichè, in associazione alla terapia con FANS, sono state riportate ritenzione idrica ed edema.
A causa dell'importanza delle prostaglandine per il mantenimento del flusso ematico renale, è richiesta particolare cautela o si impone l'esclusione dall'uso di Voltaren in caso di ipoperfusione renale, insufficienza renale, fenomeni tromboembolici all'anamnesi, in pazienti in trattamento con diuretici e in quelli reduci da interventi chirurgici maggiori, nonché in pazienti in età avanzata.
Diagnosi accurata e stretta sorveglianza medica sono obbligatorie in pazienti affetti da grave insufficienza epatica. Particolare cautela deve essere posta nei pazienti con porfiria epatica, in quanto Voltaren potrebbe scatenare un attacco.
Per l’interazione con il metabolismo dell'acido arachidonico, il farmaco può determinare in asmatici e soggetti predisposti crisi di broncospasmo ed eventualmente shock ed altri fenomeni allergici. Voltaren deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
Le iniezioni devono essere efettuate secondo rigorose norme di sterilizzazione, asepsi e antisepsi. L'eventuale impiego delle fiale per un più prolungato periodo di trattamento è consentito solo negli ospedali e case di cura. Nel trattamento dei pazienti anziani o sotto peso si raccomanda di somministrare il più basso dosaggio efficace.
L'uso di Voltaren, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della cicloossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.
Interazioni Farmacologiche
Come avviene per quasi tutti i farmaci usati in terapia, il diclofenac contenuto nel Voltaren potrebbe interagire con i principi attivi contenuti in altri farmaci assunti durante il trattamento con Voltaren.
- Litio: se somministrato insieme a preparazioni contenenti litio, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica.
- Digossina: se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti digossina, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica.
- Diuretici e agenti antipertensivi: come altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antipertensivi (es.: betabloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può causare una diminuzione del loro effetto antipertensivo.
- Anticoagulanti e agenti antipiastrinici: si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento.
- Antidiabetici: gli studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere assunto contemporaneamente ad antidiabetici orali senza modificare il loro effetto clinico.
- Metotrexato: diclofenac può inibire il rilascio di metotrexato a livello del tubulo renale aumentandone i livelli nel plasma.
- Ciclosporina: per il suo effetto sulle prostaglandine renali, diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina.
- Colestipolo e colestiramina: questi agenti possono indurre un ritardo o una diminuzione nell’assorbimento di diclofenac.
E' sconsigliabile la contemporanea somministrazione di sali di Litio in quanto può dar luogo ad un aumento della litiemia. Diversi antiinfiammatori non-steroidei possono inibire l'attività dei diuretici e potenziare l'effetto dei diuretici potassio-risparmiatori, rendendo necessario il controllo dei livelli sierici di potassio. La contemporanea somministrazione di antinfiammatori non-steroidei sistemici può aumentare la manifestazione di effetti collaterali.
I FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il Warfarin. L’assunzione contemporanea con gli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina ( SSRI ) può causare un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale. La somministrazione di antinfiammatori non-steroidei meno di 24 ore prima o dopo il trattamento con Metotrexato va fatta con cautela, poichè tali farmaci possono elevarne la concentrazione ematica ed aumentarne la tossicità.
Anche se largamente legato alle proteine, Voltaren non interferisce ad esempio con il legame proteico di: salicilati, Tolbutamide, Prednisolone. Inoltre, non aumenta l'effetto ipoglicemizzante di: Tolbutamide, biguanidi, Glibenclamide e non influenza negativamente il metabolismo del glucosio nei diabetici e nei soggetti sani.
Effetti Indesiderati
Il Voltaren può causare alcuni effetti indesiderati. Alcuni sono relativamente comuni, come eruzioni cutanee, aumento delle transaminasi, nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, flatulenza, diminuzione dell’appetito, vertigini, cefalea, capogiri.
Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani. Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Di eccezionale evenienza reazioni di fotosensibilità e reazioni cutanee gravi quali eritema essudativo multiforme.
Sporadicamente sono state segnalate turbe del sistema nervoso centrale, come cefalea, eccitazione, irritabilità, insonnia, astenia, capogiri, convulsioni, disturbi sensori o della visione, tinnito. Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono state riportate in associazione al trattamento con FANS.
In casi isolati: anomalie urinarie, nefrite interstiziale, disturbi della funzionalità epatica, compresa epatite con o senza ittero, in alcuni rari casi fulminante. Raramente in qualche soggetto l'uso delle supposte può provocare comparsa di fenomeni collaterali locali e transitori ( bruciori, tenesmo ).
A cosa serve Voltaren?
Gravidanza e Allattamento
L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Non vi sono dati sufficienti sull’uso di diclofenac nelle donne in gravidanza.
Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine (come nel caso dei FANS) nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1%, fino a circa l’1,5%. Il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia.
Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre- e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari.
Nell’ultimo trimestre, l’assunzione di Voltaren può essere nociva per il feto o causare problemi durante il parto. La madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; - inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.
Come altri FANS, il diclofenac può passare nel latte materno in piccole quantità. Come per altri FANS, l’uso di Voltaren può alterare la fertilità femminile e non è raccomandato in donne che desiderino concepire.
Sovradosaggio
Nel caso di avvelenamento significativo è possibile la comparsa di insufficienza renale acuta e di danni epatici, anche se non esiste un tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di diclofenac. Il trattamento dell’avvelenamento acuto da antinfiammatori non steroidei, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure di supporto e di trattamento sintomatico.
Il diclofenac, come molti altri FANS, ha un elevato legame alle proteine plasmatiche e subisce un notevole metabolismo. Dopo l’ingestione di un sovradosaggio potenzialmente tossico si può considerare l’utilizzo di carbone attivo, mentre dopo l’ingestione di un sovradosaggio potenzialmente pericoloso per la vita si può considerare uno svuotamento gastrico (p. es. Nulla si sa ancora riguardo al tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di Diclofenac.
Le misure terapeutiche da adottare in caso di sovradosaggio sono le seguenti: l'assorbimento deve essere impedito non appena possibile per mezzo di lavanda gastrica e trattamento con carbone attivo; trattamenti di sostegno e sintomatici dovrebbero essere adottati in caso di complicazioni ( ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, irritazione gastrointestinale e depressione respiratoria ); terapie specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non permettono di eliminare gli antinfiammatori non steroidei, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del loro notevole metabolismo.
Conservazione
Le compresse a rilascio prolungato da 100 mg e le compresse solubili (validità di 2 anni) non vanno conservate a temperatura superiore a 25°C. Le fiale per soluzione iniettabile per uso intramuscolare hanno una validità di 2 anni. Vanno conservate a temperatura inferiore a 30°C. Il tubo di gel 1% con tappo applicatore ha una validità di 3 anni. Dopo la prima apertura non utilizzare comunque dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.
Il contenitore sotto pressione da 50 g ha una validità di 3 anni, ma non deve essere utilizzato dopo 1 anno dalla prima apertura del contenitore sotto pressione. Attenzione: il contenitore è sotto pressione: conservare a temperatura inferiore a 30°C e al riparo della luce diretta del sole. Il collirio ha una validità di 2 anni (28 giorni dopo la prima apertura).